Die laterale Knöchelinstabilität (LAI) ist ein komplexer Zustand, der für Allgemeinmediziner manchmal schwierig zu diagnostizieren und zu behandeln ist. Die Beurteilung und Behandlung chronisch instabiler Sprunggelenke ist auf die Komplexität des instabilen Knöchels zurückzuführen. Es besteht aus drei Gelenken: das Talocruralgelenk, die Tibiofibularsyndesmose und das Subtalargelenk. Alle drei Gelenke funktionieren synchron, um die komplexe Bewegung des Sprunggelenks zu ermöglichen. Die Hauptverantwortlichen für die Stabilität des Sprunggelenks sind die Gelenkflächen, der Bandkomplex und die Muskulatur, die die dynamische Stabilisierung der Gelenke ermöglicht.
Das laterale Sprunggelenk besteht aus dem Ligamentum talofibulare anterior (ATFL), dem Ligamentum talofibulare posterior (PTFL) und dem Ligamentum calcaneofibulare (CFL).
Anteile des lateralen Sprunggelenks:
- Ligamentum talofibulare anterior (ATFL)
- Ligamentum talofibulare posterior (PTFL)
- Ligamentum calcaneofibulare (CFL)
Das ATFL hat seinen Ursprung am lateralen Malleolus und setzt an der lateralen talaren Gelenkfacette an. Die primäre Funktion des ATFL ist es, der Inversion in Plantarflexion zu widerstehen. Das Ligamentum fibulare calcanei hat seinen Ursprung am anterioren Rand der Fibula und setzt am Calcaneus an. Das CFL überquert sowohl das Subtalargelenk als auch das Sprunggelenk.
Die primären Aufgaben des CFL bestehen darin, der Inversion in neutraler und dorsal gebeugter Position zu widerstehen. Auch wird die subtalare Inversion eingeschränkt, was die talare Neigung begrenzt. Das posteriore Ligamentum talofibulare schließlich ist das robusteste der lateralen Bänder, spielt aber nur eine ergänzende Rolle bei der Stabilität des Sprunggelenks. Das PTFL entspringt am hinteren Rand der Fibula und setzt am Talus an. Von den drei Bändern sind PTFL und ATFL intrakapsulär und nur das Ligamentum CFL ist extrakapsulär zum Sprunggelenk.
Warum kommt es zu chronisch instabilen Sprunggelenken?
Eine laterale Bandinstabilität kann auf zwei Arten entstehen: durch funktionelle oder mechanische Instabilität.
Mechanische Sprunggelenk Instabilität
Mechanische Instabilität entsteht entweder durch eine akute Verletzung oder durch chronisch wiederholte Belastung. Sie führt zu einer Abschwächung und Veränderung der mechanischen Strukturen der Bänder und machen das Sprunggelenk instabil. Der häufigste Verletzungsmechanismus bei einer Verstauchung des lateralen Sprunggelenks tritt bei einer Plantarflexionskraft auf ein umgekehrtes Sprunggelenk auf, wenn sich der Körper über den Fuß bewegt. Das ATFL ist das am häufigsten geschädigte Band, gefolgt vom CFL und dann dem PTFL.
Bänder heilen oft in einer gestreckten Position, was zu einer plastischen Verformung führen kann. Das wiederum reduziert die Fähigkeit, den Fuß zu stützen, weiter.
Häufigkeit der Bänderruptur
- ATFL – am häufigsten
- CFL
- PTFL – am seltensten
Funktionelle Sprunggelenk Instabilität
Funktionelle Instabilität ist das Gefühl der Knöchelinstabilität oder wiederkehrende, symptomatische Knöchelverstauchungen aufgrund von propriozeptiven Verlusten. Laterale Knöchelinstabilität kann auch durch hereditäre Bandlaxität verursacht werden, die mit dem Marfan-Syndrom, dem Ehlers-Danlos-Syndrom und dem Turner-Syndrom assoziiert ist.
Epidemiologie
40 % aller Sportverletzungen sind Knöchelverstauchungen. Damit ist die Knöchelverstauchung (engl. „ankle sprain“ = AS) die häufigste Verletzung bei Sportveranstaltungen. 50 % der Basketballtraumata und fast 30 % der Fußballverletzungen lassen sich direkt auf Knöchelverletzungen zurückführen.
In der Literatur wird berichtet, dass Frauen im Vergleich zu Männern eine 25 % höhere Rate an Verstauchungen des Grades I aufweisen. Zusätzlich haben sie eine höhere Prädisposition für zukünftige Verstauchungen, wenn sie einmal eine Knöchelverstauchung erlitten haben.
Bei 90 % aller Knöchelverstauchungen ist das ATFL beteiligt, während in 50-75 % der Fälle das CFL und nur in 10 % der Fälle das PTFL betroffen ist.
Anamnese und körperliche Untersuchung
Eine ausführliche Anamnese kann den Arzt bei der Diagnose eines Patienten mit instabilen Knöcheln oder Sprunggelenk Schmerzen in die richtige Richtung weisen. Die Patienten werden regelmäßig über wiederholte Episoden des “Nachgebens” des Knöchels auf unsicherem Terrain oder über ein Gefühl der Lockerheit berichten. Sie achten vielleicht besonders auf bestimmte Aktivitäten, bei denen sie sich bewusst sind, dass sie möglicherweise Schaden nehmen könnten. Auch Sprunggelenkschmerzen können ein Problem sein, obwohl sie im Allgemeinen nicht die Hauptbeschwerde darstellen.
Hypermobilität sollte bei der anfänglichen Beurteilung von Patienten ebenfalls ein Thema sein, da Laxität zu zusätzlichen Verletzungen führen kann. Der Bewegungsumfang und die Kraft sind ebenfalls entscheidend für eine vollständige Untersuchung, insbesondere im Vergleich zur kontralateralen Extremität (nicht betroffene Seite).
Die Knöchelverstauchung wird in 3 Grade eingeteilt, von der leichtesten bis zur schwersten Verletzung.
Funktionelle Einteilung von Knöchelverstauchung
- Grad I – der Patient kann den Fuß voll belasten und gehen.
- Grad II – der Patient geht mit einem deutlichen Hinken.
- Grad III – der Patient kann nicht mehr gehen.
Anatomische Klassifizierung
- Grad I – Dehnung des Seitenbandkomplexes.
- Grad II – Partieller Riss eines oder mehrerer Bänder des Seitenbandkomplexes.
- Grad III – Vollständige Ruptur des lateralen Bandkomplexes.
- Stadium I – Beteiligung des ATFL – mikroskopische Risse.
- Stadium II – ATFL-Beteiligung überwiegend mit CFL-Verletzung.
- Stadium III – ATFL- und CFL-Beteiligung mit vollständiger Disruption beider Bänder und bei der Untersuchung festgestellter grober Laxität.
Behandlung und Management
Die konservative Behandlung der lateralen Knöchelinstabilität besteht aus einer frühzeitigen funktionellen Rehabilitation, einschließlich Schutz des chronisch instabilen Knöchels sowie:
- Ruhe
- Hochlagerung
- Kompression
- Wiederherstellung des Bewegungsumfangs
- progressiver Gewichtsbelastung unter Berücksichtigung der Symptomtoleranz
- Physiotherapie
Selbst bei angemessener funktioneller Rehabilitation entwickeln 10 bis 40 % der Patienten nach einer akuten Knöchelverstauchung eine chronisch instabiles Sprunggelenk. Es wurden mehrere Studien veröffentlicht, die einerseits die Vorteile einer konservativen Therapie zeigen. Andererseits legen sie auch die chirurgische Behandlung für Fälle dar, die nicht ausreichend auf eine konservative Behandlung ansprechen.
In der Literatur wurden mehr als 70 verschiedene operative Techniken zur Korrektur des instabilen Sprunggelenks beschrieben. Sie können in drei Hauptkategorien eingeteilt werden:
- anatomisch
- nicht-anatomisch
- anatomisch augmentierte Tenodesenrekonstruktion
Sehen wir uns einige Übungen an, die mit elastischen Fitnessbändern (FLEXVIT ®) durchgeführt werden können. Damit können Knöchelverstauchungen verhindert und den Muskel gestärkt werden, der das Knöchelgelenk umgibt.
Fitnessband-Übungen
Übung 1: Hüftabduktion und Knöchel-Eversion
Trainiert den Gluteus medius und den Peroneus-Muskel, was sich als essentiell für die Rehabilitation nach einer Knöchelverstauchung oder ein instabiles Sprunggelenk erwiesen hat. Es beugt auch zukünftigen möglichen Knöchelverletzungen vor.
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Übung 2: Isolierte Knöchel-Eversion
Die Peronaeus-Muskeln.
Übung 3: Propriozeption + Knöchel-Dorsalflexionstraining
Quellen:
Gibboney MD, Dreyer MA. Lateral Ankle Instability. [Updated 2020 Jul 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.
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Über die Autoren
Antoine Fréchaud (links) und Nathan Touati (rechts) leiten NeuroXtrain, eine Webseite, die sich auf das Verfassen von Artikeln und verschiedenen Inhalten zu den Themen Sportwissenschaften, Rehabilitation von Athleten, Leistung und neue Technologien für die Gesundheit von Sportlern spezialisiert hat.
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